В описании к научной статье, опубликованной в британском журнале BMC Infectious Diseases в мае, авторы указывают, что это первое исследование в Евразии, в частности в Центральной Азии, анализирующее данные внутрибольничной смертности и летальных исходов после выписки пациентов с респираторными болезнями. Ученые изучили статистику «ковидоподобной пневмонии» — заболевания с клинической картиной COVID-19 и отрицательным ПЦР-тестом, — вести которую министерство здравоохранения Казахстана начало лишь с августа 2020-го, тогда как вспышка наблюдалась в июне и июле. Многие считают, что Минздрав начал публиковать данные под давлением Всемирной организации здравоохранения, которая на фоне нехарактерного для летнего сезона всплеска заболеваемости воспалением легких заявила, что «убийственная казахстанская пневмония» (именно так о недуге писали в зарубежных СМИ) — это неправильно диагностированный COVID.
Азаттык записал интервью с Абдужаппаром Гаиповым, кандидатом медицинских наук, ассистент-профессором Школы медицины Назарбаев Университета и постдокторантом научного центра здоровья при Университете Теннесси в США, одним из авторов исследования «ПЦР-положительные и ПЦР-отрицательные случаи SARS-CoV-2 пневмонии, поступления в больницы на пике пандемии COVID-19: анализ больничной и постбольничной смертности» (SARS-CoV-2 PCR-positive and PCR-negative cases of pneumonia admitted to the hospital during the peak of COVID-19 pandemic: analysis of in-hospital and post-hospital mortality).
Азаттык: Господин Гаипов, почему вы с коллегами решили проанализировать ситуацию с «ковидоподобной пневмонией»? И почему исследование строилось на данных исключительно из Туркестанской области?
Абдужаппар Гаипов: В июне в прессе стали писать о ПЦР-негативной пневмонии — пневмонии с отрицательным тестом на коронавирус. В Китае даже опубликовали статью, в которой объявили, что в Казахстане появился новый вид пневмонии. Мне, как ученому, стало интересно: в чем вообще разница между ПЦР-положительной и ПЦР-отрицательной пневмонией, какова смертность.
Коллеги, с которыми я общался, говорили, что умирают люди именно с ПЦР-негативной пневмонией. У меня возникло много вопросов.
И в тот момент заболели мои родные, которые живут в Туркестанской области, и нам [с семьей] пришлось поехать туда. У моего отца был отрицательный ПЦР-тест, хотя клиника полностью совпадала с клиникой COVID. В Туркестанской области мы увидели пик заболеваемости. Там он раньше начался, в июне, и завершился в августе, и этот большой пик мы захватили.
Мы поставили цель — изучить клинико-демографические характеристики пациентов, которые поступили с ПЦР-отрицательной и ПЦР-положительной пневмонией, и сравнить случаи заболеваний органов дыхательной системы в определенном промежутке в 2019 и 2020 году. Мы не стремились изучить [картину] по всему Казахстану. Обработать данные одной области легче, чем обработать данные по стране. На обработку мы потратили очень много времени. Это выгрузка данных, анализ.
Азаттык: На какие именно данные вы опирались в ходе работы? Были ли сложности с доступом к информации?
Абдужаппар Гаипов: У нас контракт с республиканским центром электронного здравоохранения, где есть обезличенные данные пациентов. Мы начали исследовать все ретроспективные данные медицинских записей. Сложностей с доступом не было.
ШАНСЫ ВЫЖИТЬ: ВЫШЕ СРЕДИ ЖЕНЩИН И ГОРОЖАН
Азаттык: К каким выводам вы пришли?
Количество пациентов, которые поступили с июня по август 2020 года, было в четыре раза выше по сравнению с аналогичным периодом 2019 года. Внутригоспитальная смертность в этот промежуток в 2020 году была в 11 раз больше, чем в аналогичном периоде 2019 года.
Абдужаппар Гаипов: Мы изучали внутригоспитальную смертность и смертность после выписки пациентов с респираторными заболеваниями именно на пике пандемии. Надо отметить, что исследование касалось заболеваний респираторной системы, а не только коронавируса. В ходе исследования мы выявили, что количество пациентов, которые поступили с июня по август 2020 года, было в четыре раза выше по сравнению с аналогичным периодом 2019 года. Внутригоспитальная смертность в этот промежуток в 2020 году была в 11 раз больше, чем в аналогичном периоде 2019 года.
Азаттык: Подтвердились ли слова медиков о том, что в основном умирают пациенты с отрицательным тестом?
Абдужаппар Гаипов: [Нет] получилось, что пациенты, которые имели ПЦР-положительные результаты, умирали в два раза чаще, чем те, у которых был ПЦР-негативный результат, несмотря на большое количество ПЦР-негативных больных. Мы выявили, что у 84 процентов пациентов, которые лежали с пневмонией, ПЦР-тест был отрицательным.
Риск смерти среди мужчин был на 25 процентов выше, чем у женщин.
В провизорных госпиталях умирали чаще, чем в инфекционных больницах.
Кроме того, пациенты, указанные как живущие в сельской местности, чаще умирали по сравнению с теми, кто был обозначен как живущие или прописанные в городе. Вот основные выводы, которые мы сделали в ходе нашего исследования.
Внутригоспитальная смертность и смертность после выписки: данные исследования
«Официальная статистика потенциально занижает смертность из-за невыявленных смертей от COVID-19, то есть [не учитывает] умерших в период после выписки, тех, кто не мог получить медицинскую помощь и скончался дома, и тех, кому был поставлен неверный диагноз. Согласно нашим данным по Туркестанской области, уровень госпитальной смертности составляет 1,3 процента, а общий (госпитальный и постгоспитальный) уровень смертности — 3 процента. Несколько пациентов с отрицательным результатом ПЦР-теста на SARS-CoV-2 выписаны из больницы без улучшений, даже с ухудшением состояния. Наши данные постгоспитального наблюдения показали, что общее число смертей после выписки было выше внутригоспитальных. 55 и 35 смертей были зарегистрированы на первый и второй дни после выписки соответственно. Ситуация может объясняться тем, что а) сами пациенты или их родственники отказались от лечения; б) пациенты были преждевременно выписаны из больниц, несмотря на тяжесть их клинического состояния; в) случаи смерти регистрировались в амбулаторных условиях после выписки из больницы; г) ежедневные электронные отчеты о летальных случаях запаздывали из-за чрезмерной нагрузки на медиков во время пика пандемии COVID-19».
Азаттык: Вы отмечаете, что выживаемость заболевших в сельской местности была ниже, чем в городах. Это связано с состоянием медицины в сёлах?
Абдужаппар Гаипов: Я думаю, что большая смертность была в период пика, когда люди не могли попасть в больницы или попадали, но в очень осложненном состоянии. Например, когда заболел мой отец, мы сначала сами лечились дома. Он стал задыхаться, уровень насыщения организма кислородом упал до 70 процентов, мы обратились в службу скорой помощи. Нам там сказали, что радиус госпитализации — 300 километров, то есть в городских клиниках и больших районных больницах мест уже не было вообще. Сказали, нужно ехать в какую-нибудь сельскую больницу.
У тех, кто живет в сельской местности, шанс выжить был ниже в связи с тем, что они не могли попасть в большие городские больницы, а даже если и попадали, то там в период пика медицинская помощь могла страдать. Были факты позднего обращения пациентов из сёл за медицинской помощью. И не секрет, что клиники и медучреждения, которые находятся в сельской местности и районных центрах, по состоянию обеспеченности уступают городским или областным больницам или тем более COVID-центрам, которые в тот момент были построены. Основная причина — был недостаток ИВЛ-аппаратов, но в период пика эта проблема была везде, не только в нашей стране.
«ПЦР-ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ» НА ПИКЕ ПАНДЕМИИ. ТАКИХ — БОЛЬШИНСТВО
Азаттык: Политические обозреватели говорили в прошлом году, что пандемия обнажила кризис управления, системные провалы. Если смотреть с медицинской точки зрения, как вы считаете, Казахстан встретил пандемию, будучи не подготовленным к ней? Вопреки заявлениям и отчетам в начале 2020-го, что всё готово: открыты провизорные госпитали, закуплены средства защиты, медикаменты?
Абдужаппар Гаипов: У нас локдаун как таковой никто и не соблюдал, особенно на юге Казахстана, из-за этого мы получили этот пик. Если посмотреть в период пика (конец июня — середина июля, примерно три недели), то количество пациентов, поступавших в провизорные центры, превышало фактическое наличие коек. Мы видим, что каждый раз, когда пик нарастал, у нас правительство расширяло койки. Именно во время пика, когда массово поступают люди, конечно, быть стопроцентно готовым невозможно, понимаете. Тем более, когда пациент очень поздно обращается, в очень осложненном состоянии поступает, он стопроцентно должен попадать в реанимацию, должен получать кислород, другие лечебные мероприятия, а сделать сто коек реанимации в одном центре невозможно. Хоть и успели открыть инфекционные стационары и перепрофилировали некоторые стационары под инфекционные, даже построили в Шымкенте большой инфекционный стационар, но мы видим, что в период пика не было равномерного распределения пациентов по стационарам.
Была большая нагрузка на медперсонал. Огромное количество моих коллег погибло в этот период. Когда мой отец лежал в реанимации, я видел одних и тех же врачей, которые каждый день были на работе: их глаза были красные от усталости. Каждый день они видели, сколько людей умирает. Большая психологическая нагрузка, это «ломает». Можно сказать, неподготовленность была, но я бы смягчил, отметил бы, что это действительно коварное заболевание, и я не знаю ни одного государства, которое бы справилось с этим.
Азаттык: Возвращаясь к исследованию. Вы отмечаете в статье, что у 84 процентов больных пневмонией был отрицательный ПЦР-тест. Почему так получилось? В начале пандемии в Казахстане говорили, что дело, возможно, в некачественных тестах.
Абдужаппар Гаипов: Сейчас научно доказано, что в первые недели, когда пациент болеет, у него вирус находится в верхних дыхательных путях, он легко выявляется обычным ПЦР-тестом. Основная причина была в том, что пациенты обращались очень поздно и вирус уже уходил в нижние дыхательные пути, и здесь обычный способ, которым мы определяем через назофарингеальный мазок, уже не помогал. Научно доказано, что период, когда мы должны диагностировать, — первые две недели, когда начинает болеть человек. Если бы мы в этот период попали, у нас выявляемость ПЦР-тестом была бы очень высокая. Но есть и другие причины.
Исследователи — о предполагаемых причинах большого числа случаев пневмонии с отрицательным ПЦР-тестом
«Возможными причинами могут быть ложноотрицательные результаты из-за:
а) неточных или низкочувствительных наборов тестов;
б) неправильной техники взятия мазка из носоглотки;
в) проведения теста вне оптимального периода времени (слишком рано или слишком поздно) при низкой вирусной нагрузке и заражении исследуемых образцов.
Другой потенциальной причиной может быть генетическое разнообразие видов SARS-CoV-2. В опубликованных исследованиях частота ложноотрицательных результатов ПЦР-теста составляла от 2 до 50 процентов, однако, по нашим данным, отрицательные случаи ПЦР-теста достигали 94,5 процента всех случаев».
Азаттык: Вы говорите, что в случаях позднего обращения вирус опускается в нижние пути и его невозможно выявить тестированием. Тогда правильно ли полагать, что у нас нет достоверной статистики переболевших коронавирусом?
Абдужаппар Гаипов: Если вы смотрели, Республиканский центр развития здравоохранения почти каждую неделю обновлял протокол по лечению коронавируса. В начале идеология протокола была такая: если пациент ПЦР-положительный, то его везут в инфекционную больницу; если ПЦР-отрицательный — в провизорный госпиталь; если пациент контактный или приехал из эпидемиологической зоны — его обязательно на две недели отправляют в карантин. Но когда в середине июля появились [множественные случаи] с признаками пневмонии по компьютерной томографии и гриппоподобными симптомами с температурой, которые характерны для пациентов с коронавирусом, но при этом ПЦР-тест был отрицательный, было сделано объявление, что мы принимаем таких пациентов как COVID-неидентифицированных. Но регистрацию [случаев «ковидоподобной пневмонии»] начали делать официально с 1 августа. Поэтому официальная статистика, может быть, немного недооценивает количество пациентов, но не из-за того, что они не хотят, а из-за того, что этого в единой стационарной системе не видно. Небольшие искажения могут быть.
«ОСОБЕННОСТИ» КАЗАХСТАНСКОЙ СТАТИСТИКИ
Азаттык: Коронавирусная статистика в Казахстане, по-вашему, относительно достоверна?
Абдужаппар Гаипов: Статистика создается на основании имеющихся данных в системе. Конечно, они не могут взять и от фонаря добавить туда пациентов. У нас есть более тысячи поликлиник, сотни стационаров, и невозможно контролировать каждого медработника, который регистрирует эти коды в стационарах. Я вам говорил, какая нагрузка большая была именно в период пика. Поэтому там человеческий фактор, связанный именно с установкой кодов, правильным их написанием, с этим может быть проблема.
Были люди, которые не обращались за помощью в медицинские стационары, были люди, которые лечились дома, были даже люди, которые умерли, не доходя до стационара. Поэтому здесь может быть небольшая неполноценность статистики.
Азаттык: Недавно министерство здравоохранения обновило данные по количеству смертей от коронавируса и «пневмонии», провело пересчет. Получилось, что в 2020 году в стране от COVID-19 умерло 1 783 человека, от «пневмонии» — 2 946. До этого Минздрав сообщал о регистрации в прошлом году 2 284 смертей от COVID и 499 смертей от «пневмонии». Такое «появление» сразу двух тысяч смертей не вызывает скепсис среди ученых?
Абдужаппар Гаипов: Я думаю, что в системе был заново сделан анализ, в регистре стационарных больных, и затем эти цифры были скорректированы. Когда человек умирает, причина смерти указывается по-разному: кто-то умер из-за дыхательной недостаточности, кто-то умер от инфаркта, кто-то умер от инсульта. Всю смертность, которая есть в стационаре, нельзя приписывать COVID, потому что эти пациенты могли умереть от своих хронических заболеваний. Но, конечно, здесь через опосредованный эффект коронавируса.
Если пациент переболел коронавирусом, он выписан из стационара и потом, через две недели, умер от других заболеваний, то это не будет фиксироваться как смерть от коронавируса. Чаще смерть от коронавируса фиксируется, когда пациент умер в стационаре, в который поступил с диагнозом «коронавирус». Конечно, если человек поступил с коронавирусом и в течение двух недель — месяца умер в стационаре, то он и так будет считаться как человек, который умер от коронавируса, потому что основной диагноз будет «коронавирус». Думаю, здесь никаких проблем нет.
Наша статистика базируется на тех цифрах, которые отражены, которые были внесены в систему в реальной клинической практике, в рутинной клинической практике.
Если человек поступил с коронавирусом, а затем у него развился инфаркт, то причиной смерти будет указан инфаркт. В нашей практике смерть от коронавируса фиксируется, если человек всё же умер от пневмонии.
Азаттык: Как вы думаете, связан ли пересчет Минздравом данных по смертям с публикацией американского Института медицинских показателей и оценки (IHME)? Этот исследовательский центр поставил Казахстан на первое место по разрыву между официальными и реальными данными смертности от COVID и привел данные, что в стране от коронавируса с марта 2020-го по май 2021-го умерло свыше 81 тысячи человек.
Абдужаппар Гаипов: Американские исследования проводят на основании моделирования, то есть они не по факту считают. У них есть одна формула, и они применяют на каждое государство математическое моделирование смертности, но показатели могут быть немного преувеличены, я могу сказать. Но в любом случае такого большого разрыва у нас нет. Да, может быть, наша статистика недооценивает реальную ситуацию.
Возможно, их модели были построены на их реальных данных, потом были применены на другие государства. Поэтому вот эта большая разница, может быть, вышла. Я бы не стал паниковать из-за того, что американские исследования показали, что у нас очень большая разница, которая основывается на моделировании, а реальная ситуация немного другая.
Азаттык: Вообще подходы Минздрава к ведению коронавирусной статистики не раз были предметом критики. Наверное, самую большую порцию критики министерство получило за «пневмонию» с признаками коронавируса и отрицательным ПЦР-тестом. Ведомство начало отдельный подсчет только в августе, и то, как многие считают, под нажимом Всемирной организации здравоохранения и местных медиков-активистов. При этом не объединяет случаи «пневмонии» (КВИ-) со случаями COVID-19 (КВИ+).
Абдужаппар Гаипов: Я тоже удивился, когда они разделили одно и то же заболевание с единственным различием в результатах ПЦР-тестов. Можно было вести их как одно заболевание, но у нас уже был код МКБ — международный код классификации болезней, — где уже указывался ПЦР-идентифицированный и ПЦР-неидентифицированный результат. Статистику можно было вести одним кодом, потому что есть ПЦР-подтвержденный COVID и ПЦР-неподтвержденный COVID. Но это всё делалось по ходу, когда мы уже столкнулись с проблемой. Можно было бы объединить, я не понимаю, почему они отделили ПЦР-негативную пневмонию.
КОММЕНТАРИИ