На учете с диагнозом «сахарный диабет» в Казахстане стоит более 370 тысяч человек, или около двух процентов населения страны. Но на самом деле больных диабетом, который опасен серьезными осложнениями, больше: многие просто не знают о своем недуге. Положение страдающих от эндокринного заболевания в стране с каждым годом ухудшается, отмечает глава Диабетической ассоциации Казахстана Руслан Закиев. В этом месяце он выступил с открытым письмом к президенту Казахстана Касым-Жомарту Токаеву, попытавшись донести до автора концепции «слышащего государства» тяготы, которые вынуждены переживать его соотечественники с сахарным диабетом.
«ИНТЕРЕСЫ ПАЦИЕНТОВ НЕ РАССМАТРИВАЮТСЯ»
В начале 2020 года в Казахстане больных диабетом перевели с оригинального препарата «Лантус» на его более дешевый аналог (биосимиляр) индийского происхождения под названием «Басалог». По словам Руслана Закиева, тотальный перевод людей с одного лекарства на другой привел к негативным последствиям: людям пришлось заново выстраивать систему компенсации диабета (она заключается в точном расчете количества инсулина с учетом потребленных продуктов), покупать жизненно важный препарат без помощи государства.
Несмотря на это, людей с диабетом сейчас вновь собираются переводить на другой биосимиляр, который производит Карагандинский фармацевтический комплекс (предприятие, принадлежащее бизнесмену Кайрату Боранбаеву, породнившемуся со старшей дочерью бывшего президента Нурсултана Назарбаева, и его российским партнерам).
Карагандинский поставщик, успешно работающий с «СК-Фармацией» — единым дистрибьютором лекарств, который поставляет их в государственные больницы, выиграл очередной лот, предложив самую низкую цену. В министерстве здравоохранения Казахстана говорят, что переход на биосимиляр необходим — для «повышения доступности» и «экономии бюджетных средств».
Руслан Закиев говорит, что такой подход ставит людей с сахарным диабетом в опасное положение. Он отмечает, что пациентам индивидуально выстраивают расчеты необходимого количества инсулина — гормона, нарушение выработки которого приводит к диабету, но как применять новые отечественные препараты, понимания нет.
— У нас в Казахстане запущено производство биосимиляров, но до сих пор нет понимания, как переводить человека с оригинального препарата на биосимиляры, — утверждает руководитель ассоциации. — Расчет [количества инсулина] зависит от строго индивидуальных коэффициентов каждого пациента. Замена инсулина в некоторых случаях приводит к нарушению компенсации диабета или полному срыву, что влечет за собой развитие осложнений. В ряде случаев на новом препарате пациент компенсации не достигает вовсе.
В этом Диабетическая ассоциации винит неиндивидуальный подход министерства здравоохранения.
— Когда наше сообщество начало возмущаться решением [о переводе с оригинала на индийский биосимиляр в 2020 году], вроде начали разрабатывать алгоритм для перевода с одного препарата на другой, но, так как предварительный рабочий вариант подвергся жесткой критике, они взяли за основу британские гайдлайны (стандарты медицинской помощи. — Ред.), но при этом брали очень избирательно. То, что их устраивало, они взяли, а то, что не устраивало, категорически отвергли. В британском гайдлайне есть пункт о том, что запрещается переводить сразу всю популяцию с оригинального препарата на биосимиляр, — этот момент они не ввели. Решение о переводе должен принимать врач — это тоже не внесли.
В министерстве здравоохранения, в свою очередь, отвечают Азаттыку, что решение о едином переводе пациентов на другой инсулин приниматься не может.
«Сахарный диабет, в частности инсулинозависимая форма, требует индивидуального подхода при назначении, смене или добавления каких-либо лекарственных средств, в особенности при коррекции инсулинотерапии. Вопросы назначения инсулина или перевода на другой инсулин решает только лечащий врач-эндокринолог в соответствии с клиническим протоколом диагностики и лечения СД 2 типа», — сообщили в министерстве.
— Но при этом переводят разом, без медицинских показаний всех пациентов страны, использовавших в терапии инсулин «Лантус», на его биосимиляр, — недоумевает президент Диабетической ассоциации. — У нас вся система таким образом устроена, что по всем препаратам решение принимает не врач, а чиновник. На сегодняшний день они не хотят ничего менять, их всё устраивает. Интересы пациентов здесь не рассматриваются. Декларативно у нас всё хорошо, по факту — много проблем.
Казахстанский фармацевтический рынок давно переполнен дженериками и биосимилярами — аналогами оригинальных препаратов. По официальным данным, в Казахстане зарегистрировано 935 торговых наименований лекарственных средств местного производства, из них 865 — дженерики, 9 — биосимиляры и 70 — оригинальные препараты.
И в оригинальном препарате, и в дженерике используется одно и то же действующее вещество, но могут использоваться разные вспомогательные вещества от разных поставщиков, из-за чего эффект от препаратов может быть неидентичным.
Человек, которому не подошел дешевый аналог препарата, должен возвращаться к оригинальному, и по закону в этом случае он тоже может получать помощь от государства.
— Если врач настаивает на применении другого препарата, который стоит дороже, подключается такой момент, как сооплата (оплата разницы в стоимости лекарств и установленной предельной ценой их возмещения в рамках так называемого гарантированного объема медицинской помощи. — Ред.). У нас приказ о сооплате есть, но механизмов реализации нет. Закон декларативный, его приняли, чтобы сказать, что сооплата у нас есть.
«НЕЛОГИЧНЫЕ» РЕШЕНИЯ, «БЕСКОНЕЧНЫЕ» РЕФОРМЫ И ПОДОРВАННОЕ ЗДОРОВЬЕ
В Диабетической ассоциации надеются, что сумеют убедить чиновников пересмотреть свои решения, как они это сделали тремя годами ранее. В 2017 году в республиканском Центре рационального использования лекарственных средств решили, что нужно перестать закупать жизненно важный для людей с сахарным диабетом препарат «Глюкогон», который может экстренно вернуть к жизни человека с крайне низким уровнем глюкозы в крови. Решили отменить закупку, так как «лекарство лежало у многих людей не использованным до истечения срока годности».
— Это препарат из списка must have. Но его исключили. Три года мы воевали с Минздравом, наконец-то мы его убедили, объяснили, доказали. Почти четыре года люди были без этого препарата. Спрашивается, а для чего нужна была эта реформа? Они отчитались, что сэкономили средства на этом препарате. Зачастую нет логики в решениях, которые они принимают.
Ввод новых реформ эксперты связывают со сменой министров. Кресло министра здравоохранения в Казахстане в среднем занимают два года. Врач кандидат медицинских наук Каиргали Конеев считает, что реформы делаются не в интересах пациентов.
— В последние пять-шесть лет бесконечные реформы загнали систему здравоохранения в угол. За это время реформы привели к тому, что владельцы медицинских организаций — я имею в виду не только официальных владельцев частных больниц, но и владельцев государственных больниц, материально заинтересованных лиц. Учитываются интересы именно владельцев этих клиник, а врачи и пациенты остались за бортом, хотя должно быть наоборот: система здравоохранения должна быть ориентированной на пациента.
Руслан Закиев тоже отмечает «безостановочное реформирование системы» без улучшения ситуации. В частности, его волнует нехватка специалистов-эндокринологов. По официальным данным, в Казахстане насчитывается 373 тысячи человек с сахарным диабетом, на них приходится 671 эндокринолог.
— Даже по тем минимальным нормативам, утвержденным Минздравом, о количестве специалистов на популяцию, у нас не хватает специалистов, а узконаправленных специалистов, умеющих управлять инсулиновой помпой, можно пересчитать на пальцах. Есть случай, что в одном регионе на 150 детей, использующих инсулиновую помпу (устройство для подкожного введения инсулина. — Ред.), есть только один врач, умеющий с ней управляться, — и бывает, что этот единственный врач уходит в частную практику, и родители вынуждены платить за корреляцию помпы, а изменения в помпу нужно вносить раз в две недели — месяц.
В министерстве отрицают нехватку эндокринологов: «По официальным данным информационной системы "Система управления рисками", на начало 2021 года общее количество эндокринологов по стране составляет 671 человек, обеспеченность на 10 000 населения — 0,36, что соответствует минимальному нормативу обеспеченности [минимальный норматив — 0,2]».
Общие цифры между тем не опровергают слова о нехватке специалистов в отдельных регионах.
В министерстве отмечают, что ответственность за нехватку специалистов, умеющих управлять инсулиновой помпой, лежит на плечах руководства больниц, так как они «могут подавать заявку на обучение».
Медик-активист Каиргали Конеев считает, что кадровый дефицит появился из-за неумелого управления и большого количества менеджеров, возвышающихся над врачом.
— Работает один врач, а менеджеров вокруг него десятки. Мы как-то посчитали, из Фонда обязательного медицинского страхования на осмотр семейного врача выделяется около 900 тенге. За день по плану он осматривает около 30 больных. Оказалось, что в месяц один семейный врач в кассу сдает не меньше миллиона тенге. Из этого он получается всего 120 тысяч тенге, у него зарплата — 12 процентов. А если сделать так, чтобы все эти деньги оставались доктору, денег хватало бы на то, чтобы повышать зарплаты и социальный статус врачей.
По данным ВОЗ за 2020 год, в рейтинге стран по уровню расходов на здравоохранение Казахстан занимает 174-е место среди 189 стран. Организация ведет подсчет по процентам от ВВП. Для сравнения: Кыргызстан в этом рейтинге занимает 96-е место, Россия — 121-е, Украина — 75-е и Узбекистан — 93-е. Небольшой на фоне ВВП бюджет из-за повальной коррупции в реальности оказывается еще меньше.
За четыре года количество пациентов с сахарным диабетом в стране увеличилось почти на треть. Проводившие исследование «Бремя диабета для Республики Казахстан» ученые из нескольких медицинских вузов и исследовательских центров в конце года представили выводы: сумма непрямых затрат и потерь ВВП, связанных с нетрудоспособностью пациентов с диабетом, может быть определена в 128 миллиардов тенге (около 300 миллионов долларов).
Под открытым письмом Руслана Закиева на имя Токаева, опубликованным в Facebook'е 3 февраля, оставлены десятки комментариев пациентов с диабетом и родителей больных детей, которые пишут, что «согласны со всем сказанным» и «готовы подписаться под каждым словом». Официальной реакции из Акорды на это письмо спустя три недели не последовало. Закиев сообщил, что на связь вышло министерство здравоохранения, оно попросило собрать предложения для разработки «новой дорожной карты».
КОММЕНТАРИИ